川崎市 小児科 アレルギー科 わかば子供クリニック / 医療法人 順伸クリニック

健診・予防接種専用時間 有
044-411-3108土曜・日曜も診察 ネット予約

 川崎市・中原区・小児科・アレルギー科・内科・予防接種・インフルエンザ・乳幼児健診・アレルギー相談・食物アレルギー・アトピー・乳幼児栄養相談・土日も診察・駐車場10台あり

問診票ダウンロード

ホームページから問診票のダウンロードができます。
下のアイコンをクリックするとPDFファイルが開きますので、事前に印刷・ご記入の上ご来院いただくと、待ち時間の短縮につながりますのでご利用ください。

初めてクリニックにお越しの方


初診問診票PDF初診問診票(PDFファイル)初診問診票
初めてクリニックにお越しの方は、こちらの問診票にご記入の上、保険証と一緒に受付におだしください。
*初めてご来院の方で予防接種をご希望の場合は、クリニックまでお問い合わせください。

初診問診票PDF体温記録票(PDFファイル)
お子様の体温の変化を記録していただくものです。

任意予防接種をご希望の方


予防接種問診票PDF任意予防接種問診票(PDFファイル)
B型肝炎、おたふくのワクチン接種をご希望の方は問診票にご記入をお願い致します。
問診票上部にご希望の予防接種名をお書きください。
お子様一人に対し1枚ご記入ください。

PDFファイルの印刷方法
PDFファイルを印刷するためには、Adobe Acrobat Reader®がパソコンにインストールされている必要があります。上記のPDFファイルのリンクをクリックすると、問診票が表示されますので、画面上にある印刷アイコンをクリックしてお持ちのプリンタで印刷してください。
※パソコンをお持ちでない方は、受付で問診票をお受け取りください。

アクセス

川崎市 中原区 元住吉駅川崎市 中原区 元住吉駅

わかば子供クリニック
川崎市中原区西加瀬17-8
エクセレントビュー元住吉1F
TEL:044-411-3108

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