問診票ダウンロード

ホームページから問診票のダウンロードができます。
下のアイコンをクリックするとPDFファイルが開きますので、事前に印刷・ご記入の上ご来院いただくと、待ち時間の短縮につながりますのでご利用ください。

初めてクリニックにお越しの方

初診問診票（PDFファイル）
初めてクリニックにお越しの方は、こちらの問診票にご記入の上、保険証と一緒に受付におだしください。
＊初めてご来院の方で予防接種をご希望の場合は、クリニックまでお問い合わせください。

体温記録票（PDFファイル）
お子様の体温の変化を記録していただくものです。

インフルエンザ予防接種をご希望の方

インフルエンザ予防接種問診票（PDFファイル）
インフルエンザワクチン接種をご希望の方は問診票にご記入をお願い致します。

任意予防接種をご希望の方

任意予防接種問診票（PDFファイル）
B型肝炎、おたふくのワクチン接種をご希望の方は問診票にご記入をお願い致します。
問診票上部にご希望の予防接種名をお書きください。
お子様一人に対し１枚ご記入ください。

PDFファイルの印刷方法

PDFファイルを印刷するためには、Adobe Acrobat Reader®がパソコンにインストールされている必要があります。上記のPDFファイルのリンクをクリックすると、問診票が表示されますので、画面上にある印刷アイコンをクリックしてお持ちのプリンタで印刷してください。
※パソコンをお持ちでない方は、受付で問診票をお受け取りください。